亚洲欧美精品日本,亚洲国产成人久久综合碰碰,在线观看欧美国产,国产精品午夜福利在线观看,香蕉久久国产AV一区二,久久精品乱子伦观看

- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名

藥品信息

*藥品名稱(chēng)

*生產(chǎn)廠(chǎng)家

批號

不良反應信息

*不良反應表現

附件上傳(藥品照片、診斷書(shū)或其它相關(guān)材料)

+點(diǎn)擊上傳

報告者信息

您是否愿意留下上報信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)。

溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。

否 是

*姓名

*聯(lián)系電話(huà)/郵箱